社区一体化“金字塔”肝癌筛查模式，助力肝癌

在近期世界卫生组织发布的全球病毒性肝炎防治战略中，目标是到2030年将病毒性肝炎相关死亡率降低65%。而我国面临严峻的挑战，根据国家癌症中心的最新数据，肝细胞癌在恶性肿瘤中的发病率位居第四，致死人数排名第二，且是病毒性肝炎患者死亡的主要原因之一。提升肝细胞癌的早诊率、降低死亡率是实现全球公共卫生目标的关键。

对此，南方医科大学南方医院感染内科的侯金林主任表示，尽管我国在肝细胞癌诊疗方面近年来有所进步，但患者的总体五年生存率并未显著提升，仅14.1%。他强调，基于医院社区一体化的个体化肝细胞癌筛查是提高早诊率的有效途径。我国肝细胞癌的发病与多种因素相关，如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染等，但由于患者基数庞大且卫生医疗资源分布不均，肝癌筛查工作尚未全面普及。

侯金林指出，针对那些存在多种病因或危险因素的人群，如慢性乙型肝炎或丙型肝炎合并代谢相关脂肪性肝病、2型糖尿病等，应特别重视肝细胞癌的监测。特别是肝硬化患者，无论是何种病因，都有发生肝细胞癌的风险。虽然抗病毒治疗可以降低风险，但并不能完全消除，因此筛查与监测仍至关重要。

肝癌的预后与诊断时的分期密切相关。目前，大多数患者在诊断时已进入中晚期，这大大降低了生存率。提高早诊率是关键，而全民普及的早期筛查策略是实现这一目标的最经济有效的方法。

全球已建立多个肝细胞癌的风险预测评分系统，以协助筛查高风险人群。南方医院团队创建的aMAP评分系统，结合患者的年龄、性别、血小板、白蛋白和总胆红素等指标，可以准确预测肝细胞癌的发生风险。这一系统的应用，有助于将医疗资源更加精准地集中在中高风险人群，提高筛查效果并减轻患者经济负担。

不同的人群建议的每年筛查标准也不尽相同。临床上，甲胎蛋白仍是首选的血清学指标，联合检测PIVKA-II和AFP-L3可提高早期肝细胞癌的诊断率。常规腹部超声检查是主要的影像学手段，但联合其他技术如超声造影等，可以提高检出的灵敏度和特异度。

在医学领域，超声是肝细胞癌检测的重要工具，其敏感性高达84%，但面对早期肝细胞癌，其敏感性略逊，仅为47%。超声的准确性与检查者的经验、手法和患者的身体状况密切相关，如患者的肥胖可能会影响检测效果。

肝脏电子计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）是早期发现和诊断肝细胞癌的尖端影像学方法。CT和MRI的平扫及增强扫描能够捕捉到直径大于1cm的结节，甚至对直径小于或等于1cm的肿瘤也不放过。它们对结节性肝硬化的肝细胞癌筛查尤为有效，能够帮助鉴别超声发现的可疑结节的性质。在中国专家共识中，腹部超声联合AFP被推荐为慢性肝病患者肝细胞癌的筛查方法，而多模式肝脏MRI和CT则作为加强筛查手段。

陈金军建议，针对不同风险等级的人群进行不同频率的常规筛查和加强筛查。对于低危人群，每年进行1次常规筛查即可；中危人群则需要每6个月接受一次筛查；而高危人群则应当每3至6个月进行常规筛查，并每6至12个月进行一次加强筛查。对于极高危人群，频率更应提高，每3个月就要进行一次常规筛查，每6个月进行一次加强筛查。

而在肝癌早期筛查的新探索中，液体活检技术正崭露头角。血浆游离DNA（cfDNA）在肿瘤临床检测中的应用日益广泛。通过生物信息技术手段提取肿瘤释放的循环肿瘤DNA（ctDNA）的特征，有望为肝细胞癌的高危人群定义提供新的途径。近期，多个科研机构在此领域取得显著进展，特别是在肝癌高危人群的鉴别上表现突出。由侯金林等共同牵头的全国多中心前瞻性万人队列研究，利用高通量基因组测序技术，前期数据展示出了整合多种组学指标的优良性能模型，其灵敏度和特异性分别高达93%和96%，相较传统血清标志物和单组学指标具有显著优势。

侯金林表示，他们希望在前瞻性队列中进一步验证此模型，最终将其应用于临床。未来，他们希望通过实现医院社区一体化筛查新模式，精准区分肝癌的低、中、高风险人群，结合多组学筛查新技术平台，制定个性化的筛查管理策略，构建肝细胞癌筛查的“金字塔”模式。这一目标的实现将极大地推进肝癌的早筛早诊，降低肝癌相关死亡率。随着血清学标志物、影像学检查技术及抗病物治疗的进步，“消除病毒性肝炎危害”的梦想正逐步变为现实。